醫(yī)保行業(yè)現(xiàn)狀

　　我國(guó)醫(yī)保參保人數(shù)已達(dá)59747萬人，其中職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年平均增長(zhǎng)5.2%，城鎮(zhèn)(城鄉(xiāng))居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年平均增長(zhǎng)11.5%。醫(yī)保局自成立以來，先從打擊騙保、套保的治標(biāo)手段做起，通過帶量采購(gòu)，醫(yī)保目錄調(diào)整等機(jī)會(huì)逐步為行業(yè)樹立價(jià)值導(dǎo)向的發(fā)展理念。以下對(duì)醫(yī)保行業(yè)現(xiàn)狀分析。

　　當(dāng)前中國(guó)醫(yī)保基金收入維持15%以上的較高增速。其中，受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療“兩保合一”影響，2017年、2018年醫(yī)保基金收入、支出均出現(xiàn)異常高的增速，但是截至2018年末，“兩保合一”的影響已基本消退。據(jù)醫(yī)保行業(yè)分析指出，2019年1-5月醫(yī)?；鹗杖胪仍鲩L(zhǎng)17.25%，醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)21.38%，仍保持較快增長(zhǎng)。截至2018年末，基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)存達(dá)2.3萬億元，醫(yī)保結(jié)存資金支付保障倍數(shù)約為15.8月，醫(yī)?；鹬Ц秹毫Σ淮蟆?

　　2005-2019年5月我國(guó)醫(yī)保基金籌資額及增長(zhǎng)情況

　　過去幾十年，中國(guó)醫(yī)保覆蓋率上升，保障水平加大，衛(wèi)生支出高速增長(zhǎng)，部分地區(qū)醫(yī)保收支難平。而中國(guó)醫(yī)保賠付收支分開，醫(yī)保機(jī)構(gòu)要實(shí)現(xiàn)控費(fèi)孤掌難鳴，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)話語權(quán)強(qiáng)，約束醫(yī)生的行為并不簡(jiǎn)單。

　　自付比例過高

　　毫無疑問，新醫(yī)改在擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，以及政府對(duì)三大公共醫(yī)保體系的資金投入方面已經(jīng)取得了很大的成績(jī)。然而，病人自身仍然需要承擔(dān)很大比例的醫(yī)療費(fèi)。

　　住院病人的醫(yī)療費(fèi)用，尤其是涉及到復(fù)雜、昂貴的檢查或?qū)＠?a href="http://1" class="innerlink">藥品時(shí)，很容易就會(huì)達(dá)到個(gè)人年收入的幾倍。對(duì)于像糖尿病這類主要在門診治療的慢性疾病，當(dāng)前的報(bào)銷比例仍然較低。醫(yī)保行業(yè)現(xiàn)狀分析，盡管各個(gè)城市和地區(qū)之間差距較大，但總體來講，醫(yī)保的自付比例都是相當(dāng)高的。對(duì)于新農(nóng)合的參保人員，自付比例甚至超過90%。由此導(dǎo)致罹患慢性疾病的參保人群常常沒有被及時(shí)診斷，治療不當(dāng)，以及引發(fā)并發(fā)癥等。與此同時(shí)，過低的報(bào)銷總金額上限，也很可能造成急性或慢性的重癥患者不得不自己支付醫(yī)療費(fèi)用的很大部分。最后，醫(yī)保的報(bào)銷藥品的清單經(jīng)常將最新的藥品和治療方法排除在報(bào)銷范圍之外，或者限定很低的報(bào)銷比例。比如，對(duì)于治療自身免疫性疾病或惡性腫瘤的新型生物藥就屬于這種情況。

　　據(jù)估計(jì)，醫(yī)療費(fèi)的自付比例一直居高不下 ，約占全國(guó)醫(yī)療總支出的35%。而且這個(gè)數(shù)字仍可能低估了問題的嚴(yán)重程度，因?yàn)楹芏嗖』紩?huì)因?yàn)楸ｎ~不足而過早放棄了必要的預(yù)防和治療措施，致使自費(fèi)比例很高的那部分醫(yī)療服務(wù)被人為抑制，沒有得以發(fā)生。

　　醫(yī)保政策靈活度低

　　全民醫(yī)保的條款缺乏靈活度，參保人無法按照自身需求和支付意愿更有針對(duì)性地選擇保險(xiǎn)產(chǎn)品。如單間病房被排除在報(bào)銷范圍之外，即使病人愿意自付單間病房?jī)r(jià)格超額的部分，醫(yī)保的政策也是不允許的。

　　醫(yī)保行業(yè)現(xiàn)狀分析，全民醫(yī)保的上述局面在中短期內(nèi)不太可能有很大改變，這實(shí)際上反映出政府對(duì)于建立一個(gè)可持續(xù)發(fā)展的社會(huì)福利體系的能力還缺乏足夠的信心。例如，即便在一些富裕城市，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)目前有很大的盈余的情況下，由于人口老齡化和相對(duì)較早的退休年齡，醫(yī)保仍然面臨資金短缺的壓力，估計(jì)到2017年左右，盈余將可能演變?yōu)槌嘧帧Ｊ聦?shí)上，北京和上海的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)出現(xiàn)赤字，而上海規(guī)模更為龐大的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)也已經(jīng)呈現(xiàn)負(fù)結(jié)余的局面。

　　面對(duì)全民醫(yī)保赤字的隱憂，商業(yè)保險(xiǎn)將很有可能在解決這一問題上發(fā)揮重要作用。這與政府的規(guī)劃也是高度吻合的：全民醫(yī)保覆蓋基本醫(yī)療服務(wù)，商業(yè)保險(xiǎn)來滿足市場(chǎng)上的多元化需求。政府還制定了積極發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)的目標(biāo)，并鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人加入商業(yè)健康保險(xiǎn)計(jì)劃。

　　商業(yè)保險(xiǎn)的市場(chǎng)概覽

　　中國(guó)的市場(chǎng)環(huán)境為商業(yè)健康險(xiǎn)公司的進(jìn)入提供了獨(dú)特的機(jī)遇。麥肯錫研究表明，目前中國(guó)城市中大約30%的居民已經(jīng)購(gòu)買了部分商業(yè)健康險(xiǎn)種，而另外20%左右的居民計(jì)劃在不久的將來購(gòu)買某些形式的商業(yè)健康險(xiǎn)。 醫(yī)保行業(yè)現(xiàn)狀分析，在大眾市場(chǎng)(家庭月收入低于4,500元人民幣)，商業(yè)健康的險(xiǎn)滲透率為27%，在中上收入階層(家庭月收入在4500元-1.1萬元之間)，滲透率增至近40%，而大眾富裕人群(家庭月收入超過1.1萬元)中的滲透率則增至50%以上。

　　我們?cè)诮趯?duì)1000多名消費(fèi)者進(jìn)行的醫(yī)療相關(guān)問題的調(diào)查研究進(jìn)一步表明，大多數(shù)消費(fèi)者并不了解其購(gòu)買的商業(yè)健康險(xiǎn)的具體細(xì)節(jié)：中只有不到20%的受訪者認(rèn)為他們完全理解其保單的內(nèi)容 。這個(gè)問題并不應(yīng)歸咎于消費(fèi)者的無知, 而是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司極少采用以消費(fèi)者為中心的業(yè)務(wù)模式，真正用消費(fèi)者能夠理解的語言來解釋其保險(xiǎn)產(chǎn)品的價(jià)值。保險(xiǎn)公司感到，在銷售比較復(fù)雜且保費(fèi)較高的健康險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)遇到很大的挑戰(zhàn)，很多的中國(guó)消費(fèi)者不能完全理解健康險(xiǎn)需要長(zhǎng)期持續(xù)投資的概念，向他們解釋該類產(chǎn)品的價(jià)值非常困難，因而這類險(xiǎn)種的市場(chǎng)接受程度普遍偏低。

　　對(duì)于醫(yī)院，商業(yè)健康險(xiǎn)的重要性逐漸顯現(xiàn)出來。由于很多醫(yī)院受到醫(yī)保總額控制的局限，醫(yī)生們?cè)谶x擇診療方案時(shí)，往往很受制約。而商業(yè)保險(xiǎn)給醫(yī)生提供了很大的自由度。在麥肯錫近期對(duì)公立醫(yī)院的100多名醫(yī)生進(jìn)行的調(diào)查中，大約有2/3的醫(yī)生表示商業(yè)健康險(xiǎn)更利于他們?yōu)榛颊咛峁┳罴训脑\療方案。最后要提到的是，雇主和員工雙方都認(rèn)為商業(yè)健康險(xiǎn)是工作待遇的一個(gè)重要組成。很多雇主已經(jīng)改善了員工的健康福利制度，以吸引國(guó)內(nèi)的頂尖人才。

　　過去幾十年，中國(guó)醫(yī)保覆蓋率上升，保障水平加大，但由于被醫(yī)療險(xiǎn)拖累，中國(guó)保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)盈利性較差。醫(yī)保行業(yè)現(xiàn)狀分析，商業(yè)醫(yī)保產(chǎn)業(yè)鏈前端為藥品、醫(yī)療設(shè)備的生產(chǎn)企業(yè)以及銷售商。中端為保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)，代理銀行。而后端是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供者，醫(yī)療服務(wù)提供者，保險(xiǎn)公估人，政府，律師等。商業(yè)模式主要有管理式醫(yī)療、結(jié)合式醫(yī)療、第三方管理、醫(yī)保合作等模式。未來，保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)保體系的參與程度將越來越高。

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