北京明確居家上門醫(yī)療服務(wù)合法化 四區(qū)試點居家養(yǎng)老上門醫(yī)療

　　9月20日，北京市人力資源和社會保障局表示，根據(jù)國家衛(wèi)生計生委批復(fù)，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)以家庭病床、巡診等方式開展的醫(yī)療服務(wù)，屬于合法執(zhí)業(yè)行為。北京市將在東城、朝陽、海淀、豐臺四個區(qū)開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為居家老人上門服務(wù)試點，提供上門巡診、家庭病床、居家康復(fù)護(hù)理等服務(wù)。

　　一直以來，“醫(yī)生是否可以上門提供醫(yī)療服務(wù)”的話題備受關(guān)注。北京市自2011年起推廣家庭醫(yī)生，按照服務(wù)協(xié)議，家庭醫(yī)生對空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。然而由于相關(guān)的配套條例并不完善，在法律層面也處于模糊地帶，不少家庭醫(yī)生“不敢輕易上門”。而此次“醫(yī)療上門”服務(wù)的合法化，北京老人在居家養(yǎng)老時，享受上門醫(yī)療的“最后一公里”也將被打通。

　　上門醫(yī)療服務(wù)將在四區(qū)試點

　　據(jù)北京市市衛(wèi)計委相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，國家衛(wèi)計委已批復(fù)，明確了以家庭病床、巡診等方式開展的醫(yī)療服務(wù)，屬于合法執(zhí)業(yè)行為。就此，市衛(wèi)計委還印發(fā)相關(guān)通知，對上門醫(yī)療合法性進(jìn)行了明確。

　　從9月起，市中醫(yī)局、各區(qū)衛(wèi)計委按各自審批權(quán)限，指導(dǎo)所登記醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好有關(guān)服務(wù)方式等級和變更，并做好監(jiān)督管理。

　　市衛(wèi)計委相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，目前，豐臺區(qū)在7個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已開展先期試點，制定《社區(qū)居家老年人家庭衛(wèi)生服務(wù)管理辦法》，明確服務(wù)項目和服務(wù)內(nèi)容，為轄區(qū)內(nèi)高齡、計生困難等家庭中不能自理和半自理老人提供居家上門醫(yī)療服務(wù)。

　　在擴(kuò)大居家上門服務(wù)試點上，該負(fù)責(zé)人稱，已確定在東城、朝陽、海淀、豐臺的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展為居家老人上門服務(wù)的試點，制定試點方案，積極引導(dǎo)居家老年人與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊簽約，鼓勵社區(qū)醫(yī)生為重病、失能、部分失能等行動不便或有困難的老人提供上門巡診、家庭病床、居家康復(fù)護(hù)理等服務(wù)。

　　明年試點失能老人長期護(hù)理險

　　市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人還表示，明年起，北京將啟動失能老人長期護(hù)理保險試點工作。

　　此前，海淀已率先啟動商業(yè)性長期護(hù)理保險制度試點，以日?；旧钪谐燥垺⒋┮?、睡覺、如廁四項基本生活能力為標(biāo)準(zhǔn)，建立了全新的失能標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)評估認(rèn)定和服務(wù)規(guī)劃后，保險企業(yè)與政府有關(guān)部門將組織社會服務(wù)機(jī)構(gòu)，為參保人員提供居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)以及親情家庭互助服務(wù)、精神安慰、志愿者服務(wù)等其他照護(hù)服務(wù)。

　　該保險資金由個人繳費(fèi)、政府補(bǔ)貼、照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)繳納互助基金三部分組成，政府補(bǔ)貼根據(jù)參保人年齡段由20%至30%不等，其中個人繳費(fèi)不少于15年，政府補(bǔ)貼不超過15年。

　　“即將試點的是政策性長期護(hù)理保險，與海淀區(qū)的商業(yè)險不同”，市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人說，政策性長期護(hù)理保險作為具有社會保險性質(zhì)的保險制度，帶有強(qiáng)制性，保險費(fèi)用將由政府、社會和個人共同籌集，為失能參保職工和城鄉(xiāng)居民提供基本生活照料服務(wù)。

　　探訪：社區(qū)醫(yī)生上門服務(wù)是如何運(yùn)轉(zhuǎn)的？

　　上門醫(yī)療服務(wù)免費(fèi)每次約半小時

　　20日上午10點半，右安門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主治醫(yī)師張輝，中醫(yī)科醫(yī)生朱莉，以及護(hù)士周懷瑾準(zhǔn)備好了針管、一次性手套等工具，準(zhǔn)備前往開陽里三區(qū)的一戶家庭查看老人的身體情況。85歲的老人王志中（化名）患有前列腺癌，需要定期更換尿管。家住5樓且無電梯，讓老人行動非常不便。8月份老人與右安門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂了上門服務(wù)協(xié)議，每周張輝和周懷瑾都會按照約定的時間前往老人家里查看老人的情況。昨天按照老人家屬提出的要求，他們請上了中醫(yī)科的朱莉醫(yī)生一同前去，為老人把脈問診。

　　從社區(qū)衛(wèi)生中心到開陽里三區(qū)小區(qū)步行大概需要8分鐘，10點40分，三名醫(yī)護(hù)人員帶著醫(yī)藥箱來到了王志中老人家里?！袄先思遥覀儊砹?，您先醒醒，然后平躺到床上來?！敝炖蜉p輕拍醒坐在椅子上瞇眼的老人。隨后，朱莉蹲在老人床邊開始把脈問診，“老人最近的大便情況怎么樣？對話清楚嗎？吃飯情況如何？”

　　與此同時，護(hù)士周懷瑾在一旁打開了醫(yī)藥箱，準(zhǔn)備為老人更換尿管。朱莉把脈完畢后，周懷瑾把老人的舊尿管摘下，換上新的尿管?！鞍堰@里固定一下，不然老人來回動容易拽掉?！敝軕谚獙覍僬f。接著，利用家里的衣架，老人順利輸上膀胱沖洗的液體。張輝則與家人溝通了老人的身體情況，并提醒家屬預(yù)防老人長期臥床出現(xiàn)壓瘡，“營養(yǎng)也要跟得上，補(bǔ)充蛋白質(zhì)”，并對家屬提出的問題作了一一解答。

　　據(jù)王志中的兒媳說，以往每兩周需要更換尿管的時候，她和姐姐就一起攙扶老人到社區(qū)醫(yī)院去，“我們這兒五樓也沒電梯，老人上下一趟樓特別費(fèi)勁?！焙髞淼弥t(yī)生可以上門服務(wù)，他們立即提出了申請，并與社區(qū)簽訂了協(xié)議，“現(xiàn)在醫(yī)生能過來家里換尿管，我們就方便多了，還給測測血壓血糖，挺放心的。”

　　400名醫(yī)護(hù)參與上門醫(yī)療服務(wù)

　　按照《豐臺區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合促進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)工作實施細(xì)則》，方莊、右安門、宛平、西羅園、豐臺、蒲黃榆、長辛店七個地區(qū)選擇轄區(qū)內(nèi)的7個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老服務(wù)試點，為高齡不能自理和半自理的老人提供上門服務(wù)。為此，豐臺區(qū)將整合醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)400個編制支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，支持其招聘符合要求的專業(yè)人員開展家庭上門服務(wù)。這意味著，將有至少400名醫(yī)護(hù)人員參與到為老上門醫(yī)療服務(wù)工作中。

　　以右安門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，試點初期簽約了20名老人，每次至少一名醫(yī)生及一名護(hù)士共同上門，按照每位老人每周一次的服務(wù)頻率，共有24位醫(yī)護(hù)人員輪流參與該項工作。但申請的老人數(shù)量正在增加，張輝預(yù)計，今后每名醫(yī)護(hù)每日的入戶次數(shù)將達(dá)到至少3次，才能滿足需求。

　　最高齡93歲常規(guī)照顧型需求最大

　　在已簽約的老人中，最高齡的老人已經(jīng)93歲。北青報記者注意到，盡管60歲以上老人就符合簽約條件，但普遍簽約的老人年齡在80-90歲之間?！斑@類老人出現(xiàn)生活不能自理或者半自理的情況更多?！睆堓x說。

　　根據(jù)《實施細(xì)則》，上門服務(wù)的種類包含三種：“治療型”，即診斷明確，需要在家里進(jìn)行治療的患者，比如輸液治療；“康復(fù)型”，比如腦血管疾病患者的康復(fù)；還有就是“舒緩照顧型”，在右安門社區(qū)簽訂上門服務(wù)協(xié)議的老人里，這類需求占到了90%。

　　“多數(shù)需要醫(yī)療服務(wù)的居家老人都是慢性病或者病后長期照顧的情況，比如更換胃管和尿管，定期測血壓血糖等等，這些也是最占用照看人力的，當(dāng)然也更符合居家養(yǎng)老的特征，用家庭病床代替住院治療?！睆堓x說。

　　每名醫(yī)護(hù)上門一次補(bǔ)助100元

　　在張輝看來，王志中這樣的情況，就像把病床搬到了家里變成家庭病床，“家庭病床能夠節(jié)約人力和金錢成本，很多身體不好的老人都選擇住院康復(fù)，就算在社區(qū)住院，僅住院費(fèi)就一天34塊錢，家屬還得寸步不離?！倍鐓^(qū)提供免費(fèi)上門醫(yī)療服務(wù)無疑減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和家屬照看壓力。

　　盡管不收取老人的服務(wù)費(fèi)，但是豐臺區(qū)建立了家庭醫(yī)生上門服務(wù)獎勵措施，按照治療型、康復(fù)型、舒緩照顧型三種類型服務(wù)，每人每年2400元、2400元、4800元的標(biāo)準(zhǔn)，對家庭醫(yī)生上門服務(wù)給予補(bǔ)貼。同時要求，治療型和康復(fù)型患者每年不少于24次上門服務(wù)，舒緩照顧型患者每年不少于48次，即平均每周一次。為此，每年財政將投入800萬元，平均算下來，每次入戶服務(wù)醫(yī)護(hù)人員可以有100元的補(bǔ)貼。

　　調(diào)查：社區(qū)醫(yī)生上門難題諸多

　　社區(qū)醫(yī)生上門診療多個難題待解

　　走訪京城多個社區(qū)發(fā)現(xiàn)，部分社區(qū)醫(yī)生并不出診，有醫(yī)生對上門醫(yī)療是否合乎法律存有困惑。

　　西城區(qū)某社區(qū)醫(yī)院的一位醫(yī)生說，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，醫(yī)師須在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)進(jìn)行診治工作，就社區(qū)醫(yī)生而言，患者家中也算是其執(zhí)業(yè)范圍，但從法律層面來講，其執(zhí)業(yè)范圍到底是否包括居民家庭、社區(qū)醫(yī)生上門出診是否合乎規(guī)定？這些問題不明確，導(dǎo)致很多醫(yī)生不敢涉足上門診療。

　　此次市衛(wèi)計委明確了上門醫(yī)療的合法性，但據(jù)解，在社區(qū)，上門醫(yī)療仍有多個難題待解。

　　部分社區(qū)醫(yī)生不上門

　　7月下旬，據(jù)悉東城區(qū)龍?zhí)渡鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鐵轆轤把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等多家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其工作人員均表示，為居民上門服務(wù)的僅為護(hù)士，醫(yī)生不出診、不開藥。

　　為什么會出現(xiàn)這種情況？龍?zhí)渡鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員說，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生太少，每天坐班收治的患者不斷，沒有出診的空閑。而雙井衛(wèi)生服務(wù)中心的一社區(qū)醫(yī)生則表示，很多檢查設(shè)備醫(yī)生難以攜帶，因此社區(qū)醫(yī)院不提供上門出診服務(wù)。

　　據(jù)我國現(xiàn)行城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的相關(guān)編制標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)服務(wù)中心和全科醫(yī)生和公共衛(wèi)生醫(yī)師的編制原則按服務(wù)人數(shù)確定，每萬名居民配備2-3名全科醫(yī)生，1名公共衛(wèi)生醫(yī)師，全科醫(yī)師與護(hù)士的比例按1：1配備。

　　“居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)需求巨大，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員相對不足”，9月20日，市衛(wèi)計委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，與之同時存在的是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員實行績效工資封頂總額控制，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員積極性不足。

　　門出診僅看簡單病癥

　　就德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心而言，其轄區(qū)總面積達(dá)4.12平方公里，共48名全科醫(yī)師，其中田寶金為出診醫(yī)生，除必要的醫(yī)療器械外，他每天出診靠的是一輛自行車，因社區(qū)醫(yī)院所輻射的轄區(qū)較大，每次出診短則半小時，長則一個多小時。

　　田寶金介紹，受醫(yī)療環(huán)境與設(shè)備的限制，出診主要是評估患者病情及看簡單病癥。

　　“一般建議患者盡可能在中心看病，儀器設(shè)備更齊全，家里條件有限，能看的只有輕微癥狀，譬如頭暈惡心、感冒之類，帶得動的儀器我們都帶，可以為病人抽血、測血壓血糖、做心電圖等，但再復(fù)雜點的就無能為力了?！?

　　正如田寶金所說，受限于家庭中有限的醫(yī)療環(huán)境，多家社區(qū)醫(yī)院上門診療的范圍極為有限，以護(hù)士上門打針輸液為例，消炎藥、生物制品等，多家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均表示無法上門注射。“患者一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)，家中沒搶救條件，所以能上門的藥其實特別少?！辫F轆轤把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一名護(hù)士解釋：“能輸?shù)囊话阋簿褪茄?、血栓通、治療腰疼腿疼的藥物等。?

　　此外，醫(yī)護(hù)人員上門注射還要符合一系列流程，譬如在正規(guī)醫(yī)院注射過、或有相關(guān)轉(zhuǎn)診證明。

　　門診療有待控制風(fēng)險

　　此外，上門醫(yī)療的風(fēng)險也為社區(qū)醫(yī)生們所擔(dān)憂。

　　一位多年從事社區(qū)醫(yī)療的醫(yī)生表示，上門診療的行為本身也帶有一定的風(fēng)險?！安豢煽匾蛩睾芏?。以輸液為例，假設(shè)患者的輸液時間為半小時，但社區(qū)醫(yī)護(hù)人員因為患者多、任務(wù)重，不可能全程陪伴，能做到的只有有限時間內(nèi)的觀察及對患者的口頭指導(dǎo)等，萬一醫(yī)生護(hù)士離開后，患者在輸液過程中發(fā)生了不良反應(yīng)，怎么保障他們的生命安全？又由誰來承擔(dān)責(zé)任？”

　　20日，市衛(wèi)計委有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，接下來，北京將從老年人需求較高的項目開始，本著安全的原則，由易至難，制定《社區(qū)為居家老人提供上門服務(wù)目錄》，逐步規(guī)范居家醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)項目、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范等。

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